פסק-דין בתיק חב"ר 1519-07

1.         לפנינו תביעה להחזר הוצאות שהוציאו התובעות והתובע (להלן - התובעות) עבור השתלות כליה שעברו בחו"ל.

התובעות, מבוטחות של הנתבעת 1 (להלן - קופת חולים) בביטוח משלים מסוג "מאוחדת עדיף"  נדרשו בשל מצבן הרפואי להשתלת כליה. לשם כך נסעו התובעות לבית החולים במנילה שבפיליפינים (להלן - בית החולים). שם הושתלה בגופן כליה מתורם חי. לאחר שובן ביקשו התובעות לקבל החזר כספי עבור הוצאות הטיפול הרפואי וההוצאות הנלוות (כרטיסי טיסה, שהות בבית מלון, מלווה וכד'). בקשתן נדחתה, ומכאן התביעה שלפנינו.

2.         ואלו העובדות הרלבנטיות לענייננו:

א.         התובעות 2, 3, ו-4 קיבלו את אישורה של קופת החולים לבצע השתלת כליה בחו"ל לפני נסיעתן לחו"ל (נספח א לכתב התביעה). התובע 1 קיבל אישור רטרואקטיבי כי הוא עומד בתנאים לביצוע השתלה בחו"ל (נספח ד' לתצהירו).

ב.         באישורים אלה (נספח א לכתב התביעה) הודע לתובעות 2-4 כי הן זכאיות להשתלת כליה בריגה שבלטביה, וכי אם יבחרו לבצע השתלה בבית חולים אחר, תשפה אותן קופת החולים עבור הוצאות הניתוח וההוצאות הנלוות בכפוף להוראות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות 07/06 מיום 13.3.06, שכותרתו "מימון השתלות איברים במדינות חוץ" (להלן - חוזר מנכ"ל). זאת בכפוף לתקרת תשלום של 62,500$ לניתוח,  ו- 10,000$ הוצאות נלוות.

ג.          התובע 1 והתובעות 3-4 עברו השתלת כליה בחודש נובמבר 2006. התובעת 2 עברה השתלת כליה בחודש מאי 2006. עלות הניתוח וההוצאות הנלוות לכל אחד עמדה על סך של 120,000$. 

ד.         בהמלצת בית הדין (פרוטוקול הדיון מיום 9.9.07), הגישו התובעות ערר לוועדת הערר לשירותי בריאות בחו"ל במשרד הבריאות (להלן - ועדת הערר). הערר נדחה (נספח י"ב לכתב התביעה המתוקן). בנימוקי הדחייה נאמר  כי הוועדה לא שוכנעה שתרומת הכליה נעשתה ממניעים אלטרואיסטיים, ומשכך, קיים חשש סביר לסחר באיברים כאמור בחוזר המנכ"ל.

ה.         משניתנה החלטת ועדת ערר בעניינן של התובעות, התעוררה מחלוקת בין הצדדים בשאלה כיצד ינוהל ההליך. התובעות טענו כי אין להסתפק בהעלאת טענות משפטיות בלבד, כפי שטענו הנתבעים. ביום 11.4.10 ניתנה החלטה לפיה, ישמעו ראיות לצורך הכרעה בסוגיות חלות הביטוח המשלים "מאוחדת עדיף" שבו היו חברים התובעים במועד הרלבנטי, ואילו החלטת ועדת הערר, תבחן לאור כללי המשפט המינהלי.

3.         עיקר טענות הצדדים

            התובעות טוענות כי שגו הנתבעים בכך שדחו את בקשתן, שכן הן עומדות בכל התנאים הנדרשים בחוזר המנכ"ל: התובעות קיבלו כליה מאזרח פיליפיני; צורף תצהיר חתום בידי עו"ד כי תרומת הכליה לא נעשתה עבור כסף או שווה כסף מן הנתרם; בנוסף לכך התובעות והתורמים נפגשו והכירו האחד את השני בבית החולים. עוד ציינו התובעות כי לערר שהוגש צורף מכתבו של מנכ"ל בית החולים אשר אישר כי ההשתלות בוצעו על פי הקודים האתיים שקבעה ממשלת הפיליפינים (נספח ו' לכתב התביעה). נוכח האמור, טוענות התובעות, התרומה נעשתה כדין, ולפיכך הן זכאיות להחזר הוצאות הניתוח.

            עוד נטען כי ניתנה לתובעות הבטחה מינהלית על ידי הגורמים המוסמכים בקופת חולים כי יקבלו החזר עבור הוצאות הניתוח, וכי הנתבעת הפלתה אותן לרעה, שכן מבוטחי קופות אחרות אשר עברו ניתוח בנסיבות דומות ובתקופה הרלבנטית לתביעה, קיבלו החזר של הוצאות הניתוח.

4.         קופת חולים טוענת כי הלכה פסוקה היא, כי אין בית הדין מחליף את שיקול דעתו בשיקול דעת הוועדה, וסמכותו מוגבלת לבחינת ההחלטה על פי כללי המשפט המנהלי. התובעות לא העלו טענות מסוג זה נגד החלטת הוועדה. משקבעה הוועדה כי קיים חשש לסחר באיברים, קביעה זו הינה שרירה וקיימת, והיא מאיינת את זכות התובעות להחזר הוצאות הניתוח.

            קופת חולים הכחישה את טענות התובעות בדבר הבטחה מינהלית ואפליה, וטענה כי לא היו דברים מעולם.

5.         נתבעת 2 (להלן - המדינה( פירטה באריכות בכתב ההגנה את חשיבות האיסור על סחר באיברים, הנחשב פעולה הנוגדת נורמות אתיות ומשפטיות בעולם הנאור. וועדת הערר לבחינת שירותי בריאות בחו"ל בחנה את החומר שהציגו התובעות לפניה, והגיעה למסקנה כי קיים חשש סביר לסחר באיברים. על פי הוראות חוזר מנכ"ל די בחשש סביר כדי להגיע למסקנה כי המבוטח אינו עומד בתנאי החוזר, ועל כן אינו זכאי להחזר הוצאות הטיפול.  עיון במסמכים שהוצגו אכן מעלה כי קיים בעניינן של התובעות חשש לסחר באיברים, ועל כן יש לדחות את התביעה.

6.         המסגרת הנורמטיבית

המקורות הנורמטיביים, שעליהם מושתתת תביעה זו, הם שניים : חוק ביטוח בריאות ממלכתי והתקנות מכוחו ; והוראות תקנות "מאוחדת עדי ף" של קופת החולים מאוחדת ,  חלות על התובעות מכוח היותן מבוטחות בתכנית מאוחדת עדיף.

סעיף 3 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות ממלכתי) קובע כי כל תושב זכאי לשירותי בריאות, וחובתה של קופת החולים לספקם. סעיף 3(ד) לחוק קובע כי :

"שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13"

סעיף 3(ד) הנ"ל מתייחס לשירות שקופת החולים חייבת לספק "בישראל". חריג לכלל זה מצוי בסעיף 11 לחוק הקובע כי :